廃車見積もりフォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
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お名前*
ご連絡先メールアドレス*
ご連絡先メールアドレス(確認)*
お電話番号
お車の引き渡し場所は？*	旭商会に持ち込み（買取価格+4000円）ご自宅に引き取り
住所（引き取りは必須・持ち込みは市町村のみ記入）*
抹消（廃車）手続きは旭商会へ依頼しますか？*	旭商会に依頼する自分で手続きをする（又は既に抹消済み）
自賠責保険の解約方法*	旭商会に依頼します（手数料1000円必要）自分で解約します（車検残１ヶ月未満はこちらを選択）
ご依頼される方（引渡しに立ち合いする方）は？*	車検証の所有者本人が立ち会います代理人が立ち会います車検証の所有者は信販会社・販売店で使用者が立ち会います所有者が死亡したので相続人が立ち会います
これ以降は、車検証又は自動車検査証記録事項を確認しながら入力してください*	はい、用意しましたいいえ、用意していません（価格に誤りがあっても構いません）
初年度登録年月*
用途*	乗用貨物特殊
自家用・事業用の別*	自家用（白色又は黄色ナンバー）事業用（緑色又は黒色ナンバー）
車名（通称名　カローラ・クラウンなどで記入）*
車両重量*	～1000㎏ 1001～1500㎏ 1501～2000㎏ 2001～2500㎏ 2501～3000㎏ 3001～3500㎏
車両総重量（貨物・特殊は必須）	～1500㎏ 1501～2000㎏ 2001～2500㎏ 2501～3000㎏ 3001～3500㎏ 3501～4000㎏ 4001㎏～
型式*
総排気量又は定格出力*	～0.65Ｌ 0.66～1.39Ｌ 1.40～1.89Ｌ 1.90～1.99Ｌ 2.00Ｌ～電気自動車はこちら
有効期間の満了日（車検が切れる日）*
車検証の備考欄に自動車重量税額の記載があれば教えて下さい
その他（事故・故障の場合は状態を解る範囲で教えて下さい）
高齢者で運転免許証を自主返納された方にお伺いします	運転経歴証明書を持っている持っていない

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