廃車見積もりフォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
*の付いている項目は必須項目です。
(電子車検証はアプリをダウンロードして内容を確認して下さい)

お名前*
ご連絡先メールアドレス*
ご連絡先メールアドレス(確認)*
電話番号
お車の引渡し場所は*

住所(引き取りは必須・持込は市町村だけ記入)*
抹消手続きは旭商会へ依頼しますか?*

自賠責保険の解約方法*

ご依頼される方(引渡しに立会いする方)は*



初年度登録年月(車検証で確認)*
用途(車検証で確認)*


自家用・事業用(車検証で確認)*

車名(通称名 カローラ・クラウンなどで記入)*
車両重量 (車検証で確認)*




車両総重量 (貨物・特殊は必須)






型式(車検証で確認)*
総排気量又は定格出力*





有効期間の満了日(車検が切れる日)*
車検証の備考欄に自動車重量税額の記載があれば教えて下さい
その他(事故・故障の場合は状態を解る範囲で教えて下さい)
高齢者で運転免許証を自主返納された方にお伺いします